Quali sono i sintomi della Polmonite? polmonite atipica, polmonite virale e polmonite batterica

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Quali sono i sintomi della Polmonite Cos'è la Polmonite atipica . Foto di Anastasia Gepp da Pixabay
Quali sono i sintomi della Polmonite Cos'è la Polmonite atipica . Foto di Anastasia Gepp da Pixabay

L’intervento di Cristian Valeri, infermiere a domicilio presso Epicura.

I sintomi della polmonite rientrano nella famiglia delle malattie respiratorie, le quali sono la terza causa di morte nel mondo precedute dal cancro e dalle malattie cardiovascolari.

Questo dato ci fa capire l’effetto che questo insieme di patologie ha sulla popolazione in termini di: 

  • Qualità della vita 
  • Spesa sanitaria 
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In Italia (solo) nel 2017 i morti per polmonite sono stati 13.471, che equivalgono a 1.122 morti al mese.

In questi giorni si sente spesso parlare di questa patologia perché è la complicanza più frequente che presenta chi è affetto da Coronavirus, Covid-19.

Tramite questo articolo voglio analizzare l’origine, le cause, la terapia e soprattutto la gestione assistenziale domiciliare di questa patologia. 

Cos’è la Polmonite

Per polmonite si intende un processo infiammatorio a carico del parenchima polmonare sostenuto da:

  • Batteri
  • Virus
  • Funghi (es. Aspergillus)
  • Protozoi (es. Pneumocystis)

Gli ultimi due possono dare polmoniti solo nei pazienti immunodepressi.

Tendenzialmente il quadro clinico presenta questi sintomi:

  • Febbre
  • Tosse con o senza espettorato
  • Leucocitosi o rialzo indici di flogosi

L’associazione di un esame radiologico da la conferma degli addensamenti, ma la gestione domiciliare non sempre ha come supporto tale esame che viene eseguito poi in pronto soccorso quando le condizioni cliniche tendono a peggiorare. 

Attenzione alle eccezioni, polmonite atipica: polmoniti interstiziali, anziani, immunodepressi etc.

E’ molto importante sottolineare questo piccolo particolare perché spesso si tarda la diagnosi della polmonite che sfocia poi in insufficienza respiratoria con conseguente ricovero in urgenza in reparto intensivo

Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane adulto, sintomi della polmonite


GiovaneAnziano
Esordio improvviso+
Febbre e brivido scuotente+± 
Interessamento pleurico+± 
Tosse+± 
Espettorato purulento+± 
↑ frequenza respiratoria ± +

Diagnosi

Qui in seguito viene riportato il quadro clinico classico, con i sintomi della polmonite, è importante però sottolineare che questo non ci dice di che natura è la polmonite, virale o batterica.

Per questo bisogna approfondire con esami ematici ed emocolture, se possibile, nel minor tempo possibile, anche nell’eventualità che si tratti di una polmonite atipica

Quadro obiettivo classico:

  • Ispezione: possibile limitazione dell’espansibilità di un emitorace colpito da polmonite.
    Respiro superficiale e frequente a scopo antalgico, il paziente respira in questo modo perché ha meno dolore.
    Il paziente tenderà ad ipoventilare e ciò sarà evidente dal lato della polmonite. Non è però sempre evidente.  
  • Palpazione: aumento del Fremito Vocale Tattile in area epicritica.
    Gli alveoli saranno pieni di materiale purulento.
    Il FVT si sentirà meglio e lo sentirò aumentato nelle zone della polmonite. 
  • Percussione: ipofonesi o ottusità soprattutto se coesiste versamento pleurico. Limitazione mobilità alla base. 
  • Auscultazione: vi sono reperti variabili
  • Murmure vescicale normale
  • Murmure vescicale ad impronta soffiante
  • Soffio bronchiale
  • Silenzio (atelettasia e/o versamento)

Il Quadro obiettivo delle polmoniti interstiziali o polmonite atipica

Non ci sarà un addensamento lobare classico.

Il quadro sarà più sfumato.

Se non viene intaccata la pleura il paziente non avrà dolore 

  • Ispezione: reperti non significativi 
  • Palpazione: F.V.T. normotrasmesso 
  • Percussione: suono plessico non influenzato dalla forma morbosa
  • Auscultazione: rantoli crepitanti inspiratori o segni di flogosi bronchiale

Differenza tra i sintomi polmonite e polmonite atipica, diagnosi differenziale tra:


Polmonite tipicaPolmonite atipica
AnamnesiEsordio bruscoEsordio subdolo
RxAlveolareInterstiziale
E.O.Reperti da addensamentoReperti sfumati o assenti
EtàTuttePrevalentemente giovani
Dolore pleuricoSpesso presenteRaro
Leucociti> 10.000-12.000Normale
EspettoratoPurulento, rugginosoMucoide 

Se il paziente presenta versamento pleurico con conseguente compromissione dell’espansione toracica il ricovero è la procedura d’elezione.

In questo caso viene inserito un drenaggio toracico per drenare il liquido, dopodiché vengono fatte le emocolture prima della somministrazione dell’antibiotico ad ampio spettro.

Dopo si attendono i risultati per pianificare una terapia mirata.

Se la polmonite non è di natura batterica viene ripianificata la terapia. 

Fattori di rischio infettivo della polmonite

  • Malnutrizione 
  • Fumo: altera le difese al livello delle vie aeree. Viene meno il meccanismo di difesa
  • Alcolismo – Droghe 
  • Immunodepressione 
  • Diabete mellito
  • BPCO – Tracheostomia alterano le difese delle vie aeree 
  • Malattie sistemiche 
  • Patologie neurologiche 
  • Procedure endoscopiche ed odontoiatriche 

Criteri di classificazione della polmonite

CAP (Community Acquired Pneumonia)

  • In comunità 
  • In casa di riposo 
  • In immunodepresso

Nel 95 % dei casi domiciliari e nel 50 % dei casi ospedalizzati l’agente eziologico non è identificato.

In tal caso viene pianificata la terapia medica a domicilio ed eventuali interventi infermieristici in base alle condizioni cliniche del paziente e alle sue esigenze. 

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) 

La polmonite nosocomiale è una infezione del parenchima polmonare che non è presente clinicamente né in incubazione al momento del ricovero ospedaliero.

Insorge dopo almeno 48 – 72 ore dal ricovero o entro 48 – 72 ore dalla dimissione 

Polmonite ab ingestis 

Polmonite provocata dall’aspirazione, nell’albero tracheobronchiale, di cibo e succhi digestivi (in latino ab ingestis significa “da materiali ingeriti”).

Si tratta di una forma di polmonite chimica, nella quale il danno al tessuto polmonare è essenzialmente causato dal contatto con il contenuto gastrico estremamente acido.

Non avviene solo con inalazione di succhi gastrici ma sopra vi può anche esserci un’infezione.

Molto spesso avviene per una scarsa educazione sulla gestione della nutrizione in pazienti con esiti di ictus o con difficoltà nella deglutizione, dove esistono linee guida ben precise per la gestione della nutrizione per via orale. 

IMPORTANTE: Consigliamo di consultare un infermiere a riguardo!

Aspetti suggestivi, sintomi di una polmonite tipica:

  • Esordio acuto 
  • Febbre e brividi 
  • Dolore toracico 
  • Tosse produttiva con espettorato purulento 
  • Dispnea 
  • Concordanza tra quadro obiettivo toracico significativo e quadro radiologico 
  • Leucocitosi  ( > 15.000 +/- neutrofilia )
  • Espettorato croceo associato a p. pneumococcica:, espettorato rugginoso

Aspetti suggestivi di una polmonite atipica:

  • Esordio subdolo 
  • Mucosite delle prime vie aeree 
  • Febbre continuo-remittente 
  • Mialgie, cefalea, confusione mentale, astenia 
  • Tosse non produttiva 
  • Dissociazione tra quadro obiettivo toracico modesto e quadro radiologico evidente 
  • Assenza di leucocitosi 
  • Interessamento multiorgano 

Approccio diagnostico 

Valutazione di base in ospedale 

  • Parametri vitali (SatO2, FR, FC, PA, Temperatura) : dicono quanto è grave il paziente in quanto l’insufficienza respiratoria è la complicanza principale della polmonite. 
  • Rx torace a due proiezioni
  • Esami ematici: indici di flogosi (emocromo, PCR, talvolta procalcitonina solo nei casi più gravi), funzionalità renale, epatica ed elettroliti, molto importante perché vanno corretti i dosaggi degli antibiotici in base alle patologie renali o epatiche. Sapere come è l’andamento nel tempo degli indici di flogosi mi serve per capire come va nel tempo la polmonite. Se essi sono in discesa è una conferma che la polmonite sta rispondendo alla terapia antibiotica
  • Antigeni urinari (pneumococco e legionella), si annidano nelle urine 
  • Emogasanalisi arteriosa: in un quadro clinico grave o di pregressa o conclamata patologia respiratoria è necessario avere ben quadro il quadro degli scambi gassosi e l’equilibrio acido base che influenza notevolmente il comprato respiratorio. 
  • Indagini microbiologiche (da eseguire, in particolare le emocolture, prima di iniziare la terapia antibiotica) 🡪 se si inizia la terapia antibiotica vi è un’alta probabilità che i risultati siano negativi. Sempre importanti le analisi del sangue.

Valutazione domiciliare: 

  • Parametri vitali (SatO2, FR, FC, PA, Temperatura) 
  • Eseguire esami ematici al domicilio se possibile
  • Visita del medico di medicina generale con esame obiettivo e conseguente prescrizione della terapia 
  • Pianificazione assistenziale infermieristica e somministrazione terapia se necessità iniezioni intramuscolari o infusioni e.v di antibiotico. 
  • Valutazione del caso clinico per indagare patologie correlate e possibili complicanze

Esami di secondo livello 

Esami che vengono effettuati se il paziente risponde male alla terapia antibiotica oppure si sospetta un’altra patologia associata 

  • Ecografia del torace ed eventuale toracentesi se si sospetta versamento pleurico 
  • Fibrobroncoscopia se peggioramento clinico o non risposta alla terapia antibiotica. 
  • TC torace se l’addensamento polmonare non si risolve per indagare possibili diagnosi differenziali. 

L’Insuccesso terapeutico può essere dato da:

  • Patogeni inusuali (coronavirus, Covid-19), resistenti o non responsivi agli antibiotici 
  • Complicanze d’organo 
  • Complicanze a distanza 
  • Patologia non infettiva 
  • Scarsa compliance del paziente
  • Scarsa gestione della terapia al domicilio e delle indicazioni medico – infermieristiche, con conseguente rischio elevato di ospedalizzazione

Dal punto di vista assistenziale riconoscere una sospetta polmonite, sintomi della pomonite, o avere la diagnosi della polmonite certaci permette di pianificare l’assistenza domiciliare su due percorsi differenti.

Anamnesi, diagnosi della polmonite

Se si ha un sospetto di polmonite bisogna innanzitutto sapere l’anamnesi del paziente e la sua storia clinica, qui in elenco alcune domande che vanno effettuate:

  • Precedentemente ha avuto patologie respiratorie o ne ha in corso? 
  • Il paziente ha febbre, ha tachipnea (respiro maggiore di 20-30 min), utilizza la muscolatura accessoria? 
  • Il paziente è allettato, o si mobilizza frequentemente durante la giornata?
  • Viene attuato un piano di mobilizzazione adeguato al domicilio dal caregiver?
  • Il paziente è immunodepresso?
  • Ha eseguito il vaccino anti-influenzale?
  • È stato recentemente ricoverato per interventi chirurgici?
  • Ha viaggiato all’estero? 
  • Si nutre e si idrata adeguatamente? 
  • È stato già valutato dal medico di medicina generale?
  • È già stato prescritto un esame radiologico per verificare eventuali addensamenti?

Dopo le domande, tramite l’esame obiettivo (se non è già stato eseguito dal medico) si identificano i possibili sintomi di una polmonite e si auscultano i polmoni.

Uno dei classici sintomi che si possono avere se c’è un interessamento pleurico è un dolore detto a “pugnalata” pungente e trafittivo della zona epicritica, se così fosse è bene indirizzarlo in pronto soccorso per avere accertamenti più dettagliati.

Una volta eseguito l’esame obiettivo, se i sintomi non corrispondono non è detto che non abbia una polmonite.

In alcuni soggetti e in base alla carica batterica o virale si sviluppa in maniera subdola, ossia i sintomi non sono quelli usuali della febbre, tachipnea, dolore trafittivo e spossatezza. 

un’altra domanda che può essere fatta è: sono stati eseguiti esami del sangue recentemente? 

Questi possono darci un’indicazione di un rialzo degli indici di flogosi e dei globuli bianchi, che non ci dicono al 100% se abbiamo una polmonite ma ci danno un’indicazione, che ci permette di continuare a indagare attraverso l’emocolture.

Attenzione che queste è difficile che vengano eseguite in ambito domiciliare, in quanto spesso una volta diagnosticati i sintomi viene prescritta subito una terapia antibiotica per via orale.

Questa è fatta per via intramuscolare se i sintomi sono più gravi o il paziente non risponde alla terapia orale.

Perché viene prescritta subito in maniera empirica la terapia antibiotica?

Perché prima si inizia la terapia antibiotica, che voglio sottolineare agisce contro la carica batterica e non virale, meno complicanze si hanno se si ha una polmonite batterica.

Infatti se ci troviamo di fronte un soggetto anziano pluripatologico e allettato (ma anche in soggetti più giovani) più si aspetta l’inizio della terapia più la polmonite peggiorerà.

Il rischio è la necessità di ricovero ospedaliero o addirittura la necessità della ventilazione meccanica nel peggiore dei casi.

Se l’antibiotico non ha effetto abbiamo due possibili soluzioni: 

  • È veramente una polmonite batterica?
    Se le indagini che abbiamo eseguito, sempre in collaborazione con MMG tramite apposita prescrizione, confermano la polmonite batterica è probabile che l’antibiotico che è stato utilizzato non sia sufficiente per sconfiggere la carica batterica.
    Va rivista la terapia dal punto di vista medico, mentre dal punto di vista assistenziale è bene verificare se gli interventi e l’educazione fornita al paziente e al caregiver venga rispettata oppure non sia stata compresa. 
  • Oppure siamo davanti ad una polmonite virale.
    In questo caso non c’è una terapia standard prescritta dal medico.
    Di sicuro gli antibiotici non sono la soluzione perché non vanno a combattere i virus. 

Come si affronta una polmonite virale o una polmonite batterica?

Pomonite Batterica

  • Antibiotico terapia immediata su prescrizione medica se non sono possibili le emocolture.
    Molto importante che l’antibiotico venga iniziato ad un certo orario e che quell’orario venga rispettato per massimizzare l’effetto del farmaco.
    Questo deve essere ricordato più volte perché è fondamentale per l’esito della terapia. Inoltre, è fondamentale rispettare il ciclo della terapia.
    Se la prescrizione è di 7 giorni e dopo 3 giorni si è asintomatici bisogna comunque assumere la terapia al fine di debellare completamente la carica batterica e di non creare future resistenze all’antibiotico. 
  • Possono essere utilizzati farmaci a supporto: antipiretici, sedativi per la tosse, decongestionanti nasali.
    Il tutto dipende dalla valutazione medica a dal rischio di interferenza con la terapia antibiotica. 
  • Riposo forzato
  • Ginnastica respiratoria per migliorare la capacità polmonare e smuovere gli addensamenti di muco

Polmonite Virale

Dal punto di vista medico si possono utilizzare farmaci per tamponare: 

  • Antipiretici 
  • Sedativi per la tosse
  • Gli antistaminici possono dare dei benefici 
  • Decongestionanti nasali
  • Riposo 

In tal caso bisogna aspettare il decorso, ossia generalmente il corpo sviluppa le difese per il virus e viene debellato dopo qualche giorno in caso di soggetti più giovani.

Per i più anziani ci vuole anche qualche settimana, con possibilità di ripercussioni sulla qualità della vita, soprattutto se si tratta di soggetti fragili e pluripatologici.

Se il corpo non presenta le difese per quel virus o per la sua variante, come l’esempio del nuovo coronavirus, è molto importante:

  • in primis l’isolamento domiciliare per preservare la popolazione dall’infezione,
  • informare possibili contatti avuti nei giorni precedenti,
  • utilizzare una mascherina per proteggere i contatti stretti,
  • essere monitorati dal punto di vista medico- assistenziale al fine di identificare un possibile peggioramento della situazione che necessita di ricovero ospedaliero.

Ribadisco che in questi casi di polmonite virale l’antibiotico non serve, anzi si rischia di far danni creando resistenze.

Questo può dare problemi in futuro: quando davvero avremmo bisogno dell’antibiotico, il farmaco non darà più il beneficio terapeutico sperato. 

Dal punto di vista assistenziale le indicazioni degli interventi sia per la polmonite virale che quella batterica sono più o meno analoghi. 

  • Idratazione: in base al quadro clinico del paziente (verificare se si può idratare per almeno 2/3l die).
    La tachipnea e la febbre aumentato il rischio di disidratazione con il rischio di problematiche neurologiche. 
  • Drenaggio posturale, (fisioterapia respiratori), riposo con frequenti cambi di posizione (sull’allettato ogni 2h) per mobilizzare le secrezioni ed evitare stasi che comprometterebbe la saturazione e l’evoluzione della patologia con rischio di complicanze.
  • Valutazione dell’utilizzo della muscolatura accessoria 
  • Valutazione del respiro 
  • Se la saturazione è insufficiente <93%, possibilità di aver bisogno dell’ossigeno terapia, sempre su prescrizione medica
  • Indicazioni sulla gestione della terapia antibiotica se la polmonite è di origine batterica
  • Indicazione su frequenti cambi d’aria durante la giornata se si è in casa
  • Se il paziente è allettato viene indicata come posizione preferenziale quella semiseduta, per favorire l’espansione toracica e migliorare il respiro.
  • Valutazione dello stato di coscienza: va istruito il caregiver nell’effettuare spesso delle domande per comprendere se il paziente è lucido e orientato. In caso contrario è probabile che stia andando incontro a disidratazione. 
  • Nutrizione adeguata: una nutrizione adeguata e frequente accellera il processo di guarigione. Questi pazienti spesso non sono stimolati a mangiare, non hanno appetito e evitato il cibo. Il cargiver ha il ruolo chiave di personalizzare la frequenza dei pasti in base alle esigenze del paziente e anche la qualità e quantità dei pasti dovrà essere valutata quotidianamente al fine di consentire una corretta nutrizione. 
  • Ginnastica respiratoria

Questa è la pianificazione assistenziale standard di un paziente affetto da polmonite.

È importante sottolineare però che se la polmonite è gestita a domicilio ci sono diverse situazioni che vanno gestite al meglio al fine di ottenere una guarigione senza complicanze: 

  • Comunicazione con il medico curante: un’adeguata comunicazione con il medico curante è essenziale per verificare gli esiti della terapia prescritta e per aggiornarlo sulla situazione clinica al fine o di proseguire con la terapia corrente oppure cambiare preventivamente.
    Nel caso della polmonite batterica gli effetti dell’antibiotico terapia dovrebbero verificarsi 24-48h dall’inizio della terapia.
    È bene quindi prendere contatti con il medico curante, che ricordiamocelo non serve solo per le ricette mediche bensì è il tutore della vostra salute quotidiana non abbiate paura di chiamarlo. 
  • Se il paziente è giovane qualche giorno di riposo a letto non intaccheranno le funzioni motorie, magari perderà qualche kg dovuto all’immobilita, ma non avrà problemi nel riprendersi.
    Mentre se parliamo di un soggetto over 65 con polifarmaco terapia e polipatologico che viene allettato da una polmonite, i risultati possono essere ben differenti e ancora di più la pianificazione assistenziale deve essere molto più dettagliata.
  • In questo contesto è di fondamentale importanza.
    Questo perché l’allettamento di un soggetto anziano ha delle ripercussioni sull’omeostasi corporea tra cui:
    • Perdita di massa muscolare con il rischio di sviluppare sarcopenia se malnutrito con conseguente perdita delle funzioni motorie.
      Questo poi provoca un allettamento costrittivo e nella maggior parte dei casi necessità di una fisioterapia sia fisica che psicologica in quanto il paziente recepisce che la condizione fisica non gli permetterà più di essere indipendente. 
    • Rischio di sviluppare lesioni da decubito: un allettamento forzato e improvviso che dura più giorni aumenta il rischio di sviluppare lesioni da pressione. In questo cotesto l’infermiere ha il dovere di pianficare:
      • Educazione al paziente, se orientato e collaborante, o al caregiver sulla mobilizzazione almeno ogni 2h.
      • Se l’allettamento si prolunga, le condizioni cliniche peggiorano e il paziente è poco mobilizzabile è necessario reperire un materasso anti-decubito per evitare comparsa di lesioni da pressione. 
      • Monitorare la diuresi quotidiana, visto il rischio di disidratazione la diuresi con il relativo colore delle urine ci può dire se il paziente è ben idratato o no. 
      • Istruire sulla ginnastica respiratoria al fine di migliorare gli outcome e la capacità polmonare

Questa condizione di allettamento è particolarmente invasiva in quei soggetti che apparentemente sono sani, ossia gestiti in maniera ottimale con la terapia cronica.

La motivazione riguarda l’episodio della polmonite che va a rompere quell’omeostasi che si è creata nel tempo con la pianificazione terapeutica da parte del MMG.

Capite bene che una rottura per un soggetto sano e giovane ha delle conseguenze giornaliere, per un anziano di 80 anni con patologie croniche ne ha altre.

Vi faccio un esempio: due settimane di allettamento su un soggetto anziano fragile sono come due anni per un giovane sano, rendo chiara l’idea? 

Quando si oltrepassa la situazione più critica va riprogrammata l’assistenza al fine di migliorare il recupero funzionale fisico e psicologico agendo tramite una collaborazione multidisciplinare tra (medico, infermiere e fisioterapista).

Una corretta pianificazione graduale non solo permette di ottenere un recupero funzionale, ma aiuta la self-confidence del paziente. 

Infine voglio sottolineare che in questi casi soprattutto per i pazienti più a rischio, over 65 e soggetti affetti da patologie croniche, un iter di prevenzione è ciò che fa la differenza sul lungo termine.

L’educazione ai caregiver e al paziente permette di evitare tutte quelle situazioni che apparentemente non sono gravi ma che possono sfociare in complicanze al 90% evitabili con una corretta consapevolezza della propria condizione.

In questo contesto l’infermiere ha il ruolo chiave di sviluppare con i propri pazienti un percorso di educazione e di consapevolezza che nel tempo paga sempre in salute e miglior qualità della vita. 

Cristian Valeri, infermiere


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